近日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开，第三册医保基金监管蓝皮书《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》正式发布。
国家医保局基金监管司有关负责人介绍，国家医保局自成立以来，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断加大监督检查力度，探索完善监管方式，建立健全长效机制，巩固形成打击欺诈骗保高压态势。特别是今年以来，在进一步强化基金监管上坚持宽严相济、标本兼治、守正创新、综合施策，取得了积极成效。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，同比增长38.7%。截至目前，医疗机构通过自查自纠主动退回的金额近36.2亿元。
点多、线长、面广是医保基金监管面临的难题，近年来，医保部门通过大数据、信息技术赋能，不断织牢织密基金监管网。自2022年以来，利用大数据等现代信息技术手段，构建全流程、全领域、全链条的大数据监管防线，成为医保部门监管医保基金的重点工作。2023年5月1日起施行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查。今年以来，国家医保局根据大数据模型线索开展专项飞行检查的定点医药机构达185家，最终查实的涉嫌欺诈骗保机构达111家。
助力监管从被动变为主动，是大数据监管下的又一重大变革。在大数据支持下，医保部门也能做到“四不两直”（即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场），提高监督质效。2023年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中提出，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，确保基金安全、高效、合理使用。
当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。
据央视新闻郑怡哲龙晓勤/文
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